ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 96        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ค้าธุรกิจสมัยใหม่        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000164203

รหัสนักเรียน

11833

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/3

ชื่อ สกุล

นางสาววิยดา เชื้อชม

Name Lastname

Miss Wiyada Chueachom

วัน เดือน ปีเกิด

24/06/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

37  กก.

ส่วนสูง

157  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0986148551


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38050014142

ที่อยู่

เลขที่25หมู่5 บ้านเจริญสว่าง  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38050014142

ที่อยู่

เลขที่25หมู่5 บ้านเจริญสว่าง  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดามารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0807230991


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  20 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 6 กม.   ลูกรัง 4 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000152414

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วิจิตร เชื้อชม

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ทำนา

รายได้

10000-15000

เบอร์โทรศัพท์

0807230991


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

0043101001919

ชนิดบัตร

Passport

ชื่อ สกุล

เข็มพร วาซู

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ทำนา

รายได้

10000-15000

เบอร์โทรศัพท์

0807230991


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000152414

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วิจิตร เชื้อชม

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ทำนา

รายได้

10000-15000

เบอร์โทรศัพท์

0807230991


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาววิยดา เชื้อชม

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............