ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม
ใบสมัครลำดับที่ 95 แผนการเรียน แผนการเรียนวิทย์-เตรียมวิศวะ สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21
ข้อมูลผู้สมัคร
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
1430301400509
รหัสนักเรียน
11832
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่
3/3
ชื่อ สกุล
นางสาวลัทธวรรณ โคตา
Name Lastname
Miss Lutthawan kota
วัน เดือน ปีเกิด
14/11/2548
จังหวัดที่เกิด
บึงกาฬ
อีเมล
lutthawankota@gmail.com
หมู่โลหิต
O
เชื้อชาติ
ไทย
สัญชาติ
ไทย
ศาสนา
พุทธ
ภาษาที่ใช้เป็นหลัก
ไทย
ภาษาอื่น
ลาว
น้ำหนัก
52 กก.
ส่วนสูง
174 ซม.
สถานภาพของบิดามารดา
หย่าร้าง
เบอร์โทรศัพท์
0610618615
ข้อมูลที่อยู่
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน
43100001206
ที่อยู่
เลขที่82หมู่9บ้านทุ่งรวงทอง โนนศิลา ปากคาด บึงกาฬ 38190
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน
43100001206
ที่อยู่
เลขที่82หมู่9บ้านทุ่งรวงทอง โนนศิลา ปากคาด บึงกาฬ 38190
ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ มารดา ตา ยาย
เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย 0930573109
ข้อมูลเพิ่มเติม
สถานที่อยู่อาศัย ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส
ความพิการ
วิธีการมาโรงเรียน พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้ 40 นาที
ระยะทาง ลาดยาง 11 กม. ลูกรัง 14 กม.
พี่ชาย 1 คน
พี่สาว 0 คน
น้องชาย 0 คน
น้องสาว 0 คน
เป็นบุตรลำดับที่ 2
ข้อมูลผู้ปกครอง
ข้อมูลบิดา
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
3431000084061
ชนิดบัตร
ทะเบียนบ้าน
ชื่อ สกุล
นพดล ศรีหนองหว้า
หมู่โลหิต
O
อาชีพ
เกษตรกร
รายได้
5000
เบอร์โทรศัพท์
0847358327
ข้อมูลมารดา
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
3431000062741
ชนิดบัตร
ทะเบียนบ้าน
ชื่อ สกุล
วิไลวรรณ โคตา
หมู่โลหิต
O
อาชีพ
รับจ้างทั่วไป
รายได้
4000-6000
เบอร์โทรศัพท์
0621625270
ข้อมูลผู้ปกครอง
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
3431000084061
ชนิดบัตร
ทะเบียนบ้าน
ชื่อ สกุล
วิไลวรรณ โคตา
หมู่โลหิต
O
อาชีพ
เกษตรกร
รายได้
5000
เบอร์โทรศัพท์
0621625270
โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน
ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร
นางสาวลัทธวรรณ โคตา
วันที่สมัคร 14-03-21
ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร
.............................................................................
วันที่รับสมัคร .............../.............../.............