ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 95        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทย์-เตรียมวิศวะ        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301400509

รหัสนักเรียน

11832

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/3

ชื่อ สกุล

นางสาวลัทธวรรณ โคตา

Name Lastname

Miss Lutthawan kota

วัน เดือน ปีเกิด

14/11/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

lutthawankota@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

ลาว

น้ำหนัก

52  กก.

ส่วนสูง

174  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0610618615


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100001206

ที่อยู่

เลขที่82หมู่9บ้านทุ่งรวงทอง  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100001206

ที่อยู่

เลขที่82หมู่9บ้านทุ่งรวงทอง  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา ตา ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0930573109


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  40 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 11 กม.   ลูกรัง 14 กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000084061

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นพดล ศรีหนองหว้า

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0847358327


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000062741

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

วิไลวรรณ โคตา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

4000-6000

เบอร์โทรศัพท์

0621625270


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000084061

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

วิไลวรรณ โคตา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0621625270


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวลัทธวรรณ โคตา

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............