ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 86        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000166028

รหัสนักเรียน

11823

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/3

ชื่อ สกุล

นางสาวขวัญจิรา ประวิเศษ

Name Lastname

Miss Kwanjira Prawises

วัน เดือน ปีเกิด

05/10/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

aum33555@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

-

น้ำหนัก

63  กก.

ส่วนสูง

167  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0952581082


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100018931

ที่อยู่

96 หมู่5 บ้านศรีวิไล ตำบลนากั้ง   นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100018931

ที่อยู่

96 หมู่5 บ้านศรีวิไล ตำบลนากั้ง   นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดามารดาย่า

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0982249114


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  16 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 13 กม.   ลูกรัง 15 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000050247

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วิกุล ประวิเศษ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ว่างงาน

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0982249114


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430600183841

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ทองใส ประวิเศษ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

6,000

เบอร์โทรศัพท์

0985134058


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000050247

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วิกุล ประวิเศษ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ว่างงาน

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0989134058


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวขวัญจิรา ประวิเศษ

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............