ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 84        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000164629

รหัสนักเรียน

11821

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/3

ชื่อ สกุล

นายอดิศักดิ์ ศิริ

Name Lastname

Mr Adisak Siri

วัน เดือน ปีเกิด

25/07/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

adisaksili46@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อังกฤษ

น้ำหนัก

59  กก.

ส่วนสูง

165  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0934459308


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38920000921

ที่อยู่

78หมู่ที่16 บ้านท่าสุขสันต์  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38920000921

ที่อยู่

78หมู่ที่16 บ้านท่าสุขสันต์  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0901969268


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3401600817573

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายวาสนา ศิริ

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

ไม่มี


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000249761

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นางสงกรานต์ วงษ์หินกอง

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

0901969268


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000249761

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นางสงกรานต์ วงษ์หินกอง

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

0901969268


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายอดิศักดิ์ ศิริ

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............