ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 68        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทย์-เตรียมวิศวะ        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000165838

รหัสนักเรียน

12661

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

เด็กชายธีนาธาน พลเสนา

Name Lastname

Master Theenathan Polsana

วัน เดือน ปีเกิด

27/09/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

cvcpb02586@gmail.com

หมู่โลหิต

A

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

89  กก.

ส่วนสูง

174  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0966327211


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38050027066

ที่อยู่

94หมู่6  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38050027066

ที่อยู่

94หมู่6  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา/มารดา/ปู่/ย่า

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0899808863


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  อาศัยอยู่กับญาติ
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 31 กม.   ลูกรัง 25 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000118224

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

จตุพร พลเสนา

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

4000-5000

เบอร์โทรศัพท์

0614093503


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000009381

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ไพรัตน์ อัตติปา

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

4000-5000

เบอร์โทรศัพท์

0899808863


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000009381

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ไพรัตน์ อัตติปา

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

4000-5000

เบอร์โทรศัพท์

0899808863


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กชายธีนาธาน พลเสนา

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............