ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 67        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทย์-เตรียมวิศวะ        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1521100096225

รหัสนักเรียน

12625

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นางสาวบุษกร เสนเพ็ง

Name Lastname

Miss Busakorn Senpeng

วัน เดือน ปีเกิด

24/03/2548

จังหวัดที่เกิด

หนองคาย

อีเมล

หมู่โลหิต

AB

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

60  กก.

ส่วนสูง

158  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0986381769


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

73

ที่อยู่

12  ท่าสะอาด  เซกา  บึงกาฬ  38150

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

73

ที่อยู่

บ้านเลขที่73หมู่12บ้านท่าสะอาด  ท่าสะอาด  เซกา  บึงกาฬ  38150

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0650573574


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส  เด็กยากจน
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  60 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 30 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3521100078142

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

พรศักดิ์ มูลปัน

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ไม่ทราบ

รายได้

ไม่ทราบ

เบอร์โทรศัพท์

ไม่ทราบ


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

5430900038982

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุษบา เสนเพ็ง

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0650573574


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

5430900038982

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุษบา เสนเพ็ง

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0650573574


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวบุษกร เสนเพ็ง

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............