ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 63        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301399195

รหัสนักเรียน

11800

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

เด็กหญิงวิยดา นามวงษา

Name Lastname

Miss Wiyada Namwongsa

วัน เดือน ปีเกิด

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

49  กก.

ส่วนสูง

158  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0987786212


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43030080943

ที่อยู่

102 หมู่1 บ้านนาเจริญ  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43030080943

ที่อยู่

102 หมู่1 บ้านนาเจริญ  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0895737533


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส  เด็กยากจน
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  25 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 14 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  2 คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300199971

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

วิศิษฐ์ ภูมิดา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0930753130


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430300101176

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

เกษร นามวงษา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

4500

เบอร์โทรศัพท์

0895737533


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430300101176

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

เกษร นามวงษา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

4500

เบอร์โทรศัพท์

0895737533


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กหญิงวิยดา นามวงษา

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............