ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 62        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1209301166808

รหัสนักเรียน

11799

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นางสาววิจิตรา บุษราคัม

Name Lastname

Miss Wijittra Butsarakham

วัน เดือน ปีเกิด

10/08/2548

จังหวัดที่เกิด

ชลบุรี

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

48  กก.

ส่วนสูง

164  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0956461907


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43030337804

ที่อยู่

33 หมู่3  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43030337804

ที่อยู่

33 หมู่3  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ปู่ ย่า

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0847434414


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 15 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300117982

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายสายเพชร์ บุษราคัม

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10,000

เบอร์โทรศัพท์

0652689869


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1650600065751

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นางสาวกาญจนา ขุนวิเศษ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

10,000-12,000

เบอร์โทรศัพท์

0847434414


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300117974

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นางคำจันทร์ บุษราคัม

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

9,000-10,000

เบอร์โทรศัพท์

0847434414


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาววิจิตรา บุษราคัม

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............