ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 61        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000167881

รหัสนักเรียน

11798

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นางสาววริศรา ตั้งสกุลหาบุญมี

Name Lastname

Miss Varitsara Thangsakulhaboonmee

วัน เดือน ปีเกิด

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษากลาง

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

50  กก.

ส่วนสูง

170  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0943064333


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43850017681

ที่อยู่

บ้านเลขที่55หมู่ที่6 บ้านโนนก่อ   โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43850017681

ที่อยู่

บ้านเลขที่55หมู่ที่6 บ้านโนนก่อ   โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา ตา ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0649142315


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 2 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  2 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000185665

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายเศรษฐวุฒิ ตั้งสกุลหาบุญมี

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ปศุสัตว์

รายได้

7000

เบอร์โทรศัพท์

0886074151


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

4431000001830

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นางสาวกชพร ศิริโรจนพร

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ธรรมภิบาลจังหวัด

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0902680629


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000185665

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายเศรษฐวุฒิ ตั้งสกุลหาบุญมี

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ปศุสัตว์

รายได้

7000

เบอร์โทรศัพท์

0886074151


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาววริศรา ตั้งสกุลหาบุญมี

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............