ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 57        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000164564

รหัสนักเรียน

11793

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นางสาวพัชรพร บัวใหญ่รักษา

Name Lastname

Miss Pachcharaporn Buayairaksa

วัน เดือน ปีเกิด

18/07/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

Ice3032@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

65  กก.

ส่วนสูง

167  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

แยกกันอยู่

เบอร์โทรศัพท์

0611328152


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38050002110

ที่อยู่

บ้านเลขที่139 ม.8 บ้านพรสวรรค์  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกา  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38050002110

ที่อยู่

บ้านเลขที่139 ม.8 บ้านพรสวรรค์  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0935522974


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  40 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 12 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  1 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430600427898

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายคำบุ บัวใหรักษา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

06-4949-5009


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000255361

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางรัศมี บัวใหญ่รักษา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0935522974


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000255361

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางรัศมั บัวใหญ่รักษา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0935522974


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวพัชรพร บัวใหญ่รักษา

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............