ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 54        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000167733

รหัสนักเรียน

11789

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นางสาวธาราทิพย์ เชื้อกุณะ

Name Lastname

Miss Tharatip Chueakuna

วัน เดือน ปีเกิด

03/02/2549

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

fjgdg743@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

81  กก.

ส่วนสูง

164  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0935090848


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100030621

ที่อยู่

117 หมู่3 บ้านบ้านโนนบก  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100030621

ที่อยู่

117 หมู่3 บ้านบ้านโนนบก  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ยาย,ยายทวด

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0935090848


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 2 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000065392

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วันชัย เชื้อกุณะ

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0639861596


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000040181

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สกาวเดือน พิมพ์พา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

12000

เบอร์โทรศัพท์

0929505890


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000068561

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สมเพชร ท่าวังชัย

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

7000

เบอร์โทรศัพท์

0935106398


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวธาราทิพย์ เชื้อกุณะ

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............