ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 48        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1110301403195

รหัสนักเรียน

11782

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นางสาวชลิดา ธรรมรส

Name Lastname

Miss Chalida Thammaros

วัน เดือน ปีเกิด

13/09/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

A

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

52  กก.

ส่วนสูง

163  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0630265529


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100014791

ที่อยู่

74/2 บ้านหนองมุม  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100014791

ที่อยู่

74/2 บ้านหนองมุม  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0878462885


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  5 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 2 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3330100791320

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ขรรชัย ธรรมรส

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0981700826


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000191177

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

อังคนา พินทา

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0878462885


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3330100791320

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ขรรชัย ธรรมรส

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10000-20000

เบอร์โทรศัพท์

0981700826


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวชลิดา ธรรมรส

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............