ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 45        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000163746

รหัสนักเรียน

11779

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นางสาวกัลย์สุดา จันทร์ศูนย์

Name Lastname

Miss Kansuda Jansoon

วัน เดือน ปีเกิด

25/05/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

40  กก.

ส่วนสูง

153  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0986412272


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100120523

ที่อยู่

201/3 บ้านโนนบก  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100120523

ที่อยู่

201/3 บ้านโนนบก  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ตา ยาย มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0986263100


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

5411100018562

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

คำจันทร์ ธรรมศรี

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

-

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

-


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431090000621

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

สมร จันทร์ศูนย์

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

3000

เบอร์โทรศัพท์

0986263100


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000231586

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายอุดม จันทร์ศูนย์

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0903355584


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวกัลย์สุดา จันทร์ศูนย์

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............