ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 39        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 13-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000167695

รหัสนักเรียน

11773

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

เด็กชายปฏิพล คุ้มไทย

Name Lastname

Master Pathiphol Kumthai

วัน เดือน ปีเกิด

01/02/2549

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

56  กก.

ส่วนสูง

160  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0958683359


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100043294

ที่อยู่

147 หมู่ 1  ปาดคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100043294

ที่อยู่

147 หมู่ 1  ปาดคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0957902202


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  15 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 1 กม.   ลูกรัง 1 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000179703

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ปริญญา คุ้มไทย

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

5000-7000

เบอร์โทรศัพท์

0902712758


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000174302

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุญทัน อินทร์กอง

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

5000-10000

เบอร์โทรศัพท์

0957902202


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000174302

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุญทัน อินทร์กอง

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

5000-10000

เบอร์โทรศัพท์

0957902202


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กชายปฏิพล คุ้มไทย

                    วันที่สมัคร 13-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............