ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 38        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000167636

รหัสนักเรียน

11771

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นายทักษ์ดนัย อิ่มมั่น

Name Lastname

Mr Thakdanai Aimman

วัน เดือน ปีเกิด

28/01/2549

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

56  กก.

ส่วนสูง

179  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0652828394


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

40200093

ที่อยู่

141 หมู่.1 บ้าน.วังสวาบ  วังสวาบ  ภูผาม่าน  ขอนแก่น  40350

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

40200093

ที่อยู่

113 หมู่.9 บ้าน.ทุ่งรวงทอง  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0933846837


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  อาศัยอยู่กับญาติ
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 13 กม.   ลูกรัง 13 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3402000055959

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วงเดือน อิ่มมั้น

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0621255699


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000068146

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

พงษ์นภา ปุริตานัง

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

ค้าคาย

รายได้

40000

เบอร์โทรศัพท์

0621255699


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3402000055959

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วงเดือน อิ่มมั้น

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0621255699


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายทักษ์ดนัย อิ่มมั่น

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............