ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 35        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301410466

รหัสนักเรียน

11768

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

เด็กชายกิจนันท์ โชคลา

Name Lastname

Master Kitjanan Chokla

วัน เดือน ปีเกิด

14/07/2564

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

kitjanan11768@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาอีสาน

ภาษาอื่น

ภาษากลาง

น้ำหนัก

69  กก.

ส่วนสูง

171  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0803490692


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

11

ที่อยู่

11หมู่4  นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

11

ที่อยู่

11หมู่4  นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดามารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0631591303


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  50 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 9 กม.   ลูกรัง 9 กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  3

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430600297455

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

มิตรชัย โชคลา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

4000-5000

เบอร์โทรศัพท์

0631591303


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000089127

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุญมี รังชะตา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตร

รายได้

4000-5000

เบอร์โทรศัพท์

0631591303


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000089127

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บุญมี รังชะตา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตร

รายได้

4000-5000

เบอร์โทรศัพท์

0631591303


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กชายกิจนันท์ โชคลา

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............