ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 346        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000165544

รหัสนักเรียน

12083

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นางสาวยสุตมา วาระเนตร

Name Lastname

Miss Yasutama Waranetr

วัน เดือน ปีเกิด

10/09/2564

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

pak448f@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

ภาษาอังกฤษ

น้ำหนัก

49  กก.

ส่วนสูง

165  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0612348681


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100020821

ที่อยู่

63/3 บ.โนนบก  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100020821

ที่อยู่

63/3 บ.โนนบก  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0808826695


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  3 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 2 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000050933

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาย ธนารักษ์ อัคลา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ข้าราชการ

รายได้

10,000

เบอร์โทรศัพท์

0988814135


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000066577

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาง สิรินยา วาระเนตร

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เภสัชกร

รายได้

9,000

เบอร์โทรศัพท์

0808826695


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000050933

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาย ธนารักษ์ อัคลา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ข้าราชการ

รายได้

10,000

เบอร์โทรศัพท์

0988814135


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวยสุตมา วาระเนตร

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............