ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 342        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1439900557527

รหัสนักเรียน

12079

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

เด็กหญิงพันณ์ชิตา ญาติสมบูรณ์

Name Lastname

Miss Phanchita Yatsomboon

วัน เดือน ปีเกิด

24/02/2549

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

phxnchiii1212079@gmail.com

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

49  กก.

ส่วนสูง

164  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0636283856


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100041437

ที่อยู่

5/1  นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100041437

ที่อยู่

5/1  นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0987162441


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  7 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3360100007793

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ชัยยุทธ ญาติสมบูรณ์

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับราชการ

รายได้

30000

เบอร์โทรศัพท์

0821128421


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000218491

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

กฤษณา พิสัยกุล

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับราชการ

รายได้

30000

เบอร์โทรศัพท์

0987162441


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000218491

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

กฤษณา พิสัยกุล

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับราชการ

รายได้

30000

เบอร์โทรศัพท์

0987162441


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กหญิงพันณ์ชิตา ญาติสมบูรณ์

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............