ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 341        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1439900541582

รหัสนักเรียน

12078

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นางสาวธิตาภา ประวิเศษ

Name Lastname

Miss Titapa Prawiset

วัน เดือน ปีเกิด

27/07/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

titapa20787@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

39  กก.

ส่วนสูง

155  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

แยกกันอยู่

เบอร์โทรศัพท์

0809286954


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43030447863

ที่อยู่

118/3  หอคำ  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43030447863

ที่อยู่

87/3  หอคำ  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0650869861


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  อาศัยอยู่กับญาติ
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 10 กม.   ลูกรัง 4 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1439900277630

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

เนติพงศ์ ชัยเนตร์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

อิสระ

รายได้

13000

เบอร์โทรศัพท์

0967976192


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430300004201

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สุปราณี ประวิเศษ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

อิสระ

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

086-222-6553


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300183560

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

คมคาย ชัยเนตร์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

แม่บ้าน

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0650869861


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวธิตาภา ประวิเศษ

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............