ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 34        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000164980

รหัสนักเรียน

11733

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/2

ชื่อ สกุล

นายณัฐภูมิทร์ อำนาจ

Name Lastname

Mr Nattapumin Umnach

วัน เดือน ปีเกิด

14/08/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อังกฤษ

น้ำหนัก

63  กก.

ส่วนสูง

170  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0630860907


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38050012280

ที่อยู่

94 หมู่ 2 บ้าน โนนบุญมี   สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38050012280

ที่อยู่

94 หมู่ 2 บ้าน โนนบุญมี   สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  พ่อเเม่

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0884775665


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 14 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000095186

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

สายัญ อำนาจ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0625164331


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000170277

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นํ้าทิพย์ สีหานาม

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0884775665


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000170227

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นํ้าทิพย์ สีหานาม

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0884775665


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายณัฐภูมิทร์ อำนาจ

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............