ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 335        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1749901052582

รหัสนักเรียน

12072

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นางสาวชิตาพัณณ์ ภูวศรุตประสิทธิ์

Name Lastname

Miss Chitaphan Phuwasarutprasit

วัน เดือน ปีเกิด

5/9/2548

จังหวัดที่เกิด

สมุทรสาคร

อีเมล

chitaphanmui@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

58  กก.

ส่วนสูง

162  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0636583895


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100012801

ที่อยู่

24 หมู่10  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100012801

ที่อยู่

       

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  บ้านพักรวมกับชุมชน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  25 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 20 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

2409800017286

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

พุฒิศักดิ์ โชคชัยอุดมพงศ์

หมู่โลหิต

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

20000

เบอร์โทรศัพท์

0983511314


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000159419

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นวนิษฐิ์ ภูวศรุตประสิทธิ์

หมู่โลหิต

อาชีพ

ครู

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0850432924


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000159419

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นวนิษฐิ์ ภูวศรุตประสิทธิ์

หมู่โลหิต

อาชีพ

รายได้

เบอร์โทรศัพท์

0850432924


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวชิตาพัณณ์ ภูวศรุตประสิทธิ์

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............