ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 333        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301398989

รหัสนักเรียน

12070

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นางสาวกมลชนก เทพอุดร

Name Lastname

Miss Kamonchanok Thepudon

วัน เดือน ปีเกิด

17/10/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

KamonchanokPukkad@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อังกฤษ

น้ำหนัก

50  กก.

ส่วนสูง

164  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0930817279


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100036417

ที่อยู่

47 หมู่4 บ.หนองยอง  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100036417

ที่อยู่

47 หมู่4 บ.หนองยอง  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0847254937


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  20 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 20 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  1 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000092292

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาย นันทภัทร เทพอุดร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

-


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000042414

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาง จิราภา นามเสนา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ราชการครู

รายได้

41600

เบอร์โทรศัพท์

0847254937


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000042414

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาง จิราภา นามเสนา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ราชการครู

รายได้

41600

เบอร์โทรศัพท์

0847254937


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวกมลชนก เทพอุดร

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............