ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 331        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000166257

รหัสนักเรียน

12068

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นายสรศักดิ์ คำเหลือ

Name Lastname

Mr Sorasak Khamluea

วัน เดือน ปีเกิด

14/10/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

52  กก.

ส่วนสูง

163  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0880500972


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38920001316

ที่อยู่

100/7/บ้านท่าสวรรรค์  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38920001316

ที่อยู่

100/7/บ้านท่าสวรรรค์  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0846703376


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  2 คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000176780

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วิจัย คำเหลือ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0991700033


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000244165

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ลมดา พลพิทักษ์

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0846703376


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000244165

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ลมดา พลพิทักษ์

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0846703376


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายสรศักดิ์ คำเหลือ

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............