ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 330        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000168446

รหัสนักเรียน

12067

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

เด็กชายศิรสิทธิ์ เดชไกร

Name Lastname

Master Sirasit Dechgai

วัน เดือน ปีเกิด

07/04/2549

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

dew12345gamerun@gmail.com

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไืทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

68  กก.

ส่วนสูง

176  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

บิดาถึงแก่กรรม

เบอร์โทรศัพท์

0933800091


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100016203

ที่อยู่

62 ม.5 บ.โป่งไฮ  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100016203

ที่อยู่

62 ม.5 บ.โป่งไฮ  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ลุง

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0632168006


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 18 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000147682

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วีรชาติ เดชไกร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

-

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

-


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430600095058

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ทัศวรรฯ วิเศษศิริ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

30,000

เบอร์โทรศัพท์

0615248652


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3440600937705

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

โสภณ บุริวัน

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

30,000

เบอร์โทรศัพท์

0632168006


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กชายศิรสิทธิ์ เดชไกร

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............