ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 329        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000166761

รหัสนักเรียน

12066

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นายวีรภัทร เทพนา

Name Lastname

Mr Weerapat Thepphana

วัน เดือน ปีเกิด

19/11/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

charp443567@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

80  กก.

ส่วนสูง

173  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0612307618


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43060265216

ที่อยู่

5 หมู่16 บ้านหนองขาม  ศรีชมภู  โซ่พิสัย  บึงกาฬ  38170

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43060265216

ที่อยู่

5 หมู่16 บ้านหนองขาม  ศรีชมภู  โซ่พิสัย  บึงกาฬ  38170

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0652864352


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  20 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 16 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

343060046683

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ครรชิต เทพนา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0652864352


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430600464025

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

มณีรัตน์ ผิวเงิน

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0647378126


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430600466583

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ครรชิต เทพนา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0652864352


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายวีรภัทร เทพนา

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............