ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 325        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000168284

รหัสนักเรียน

12062

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นายkhongatn khongatn

Name Lastname

Mr teerawat Kongtan

วัน เดือน ปีเกิด

15/03/2564

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

51  กก.

ส่วนสูง

161  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0828735819


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43180168801

ที่อยู่

214/4  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43180168801

ที่อยู่

214/4  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0935208939


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  5 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  1 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000237452

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายวิเชียร คงทัน

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับเหมาก่อสร้าง

รายได้

30000

เบอร์โทรศัพท์

0643249080


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000237452

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นางสาวพิมพ์สิริ ภูหนององค์

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ครู

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0935208939


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000237452

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายวิเชียร คงทัน

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับเหมาก่อสร้าง

รายได้

30000

เบอร์โทรศัพท์

0643249080


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายkhongatn khongatn

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............