ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 324        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301396871

รหัสนักเรียน

12061

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นายธีร์รัชต์ ไชยคำภา

Name Lastname

Mr Theerut Chaikumpha

วัน เดือน ปีเกิด

03/09/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

teerutactp@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

105  กก.

ส่วนสูง

164  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0953086153


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

34

ที่อยู่

ม.6 บ.ท่านาคูณ   ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

34

ที่อยู่

ม.6 บ.ท่านาคูณ   ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0899409865


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  บ้านพักรวมกับชุมชน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  5 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300173815

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายธงไทย ไชยคำภา

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

ข้าราชการครู

รายได้

45,560

เบอร์โทรศัพท์

0899409865


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

5430900009419

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางรัชนีกร ไชยคำภา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ข้าราชการครู

รายได้

43,000

เบอร์โทรศัพท์

0879517443


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300173815

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายธงไทย ไชยคำภา

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

ข้าราชการครู

รายได้

45,560

เบอร์โทรศัพท์

0899409865


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายธีร์รัชต์ ไชยคำภา

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............