ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 323        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000166648

รหัสนักเรียน

12060

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นายตนุภัทร จันทร์ประเสริฐ

Name Lastname

Mr Tanupat Chanprasert

วัน เดือน ปีเกิด

13/11/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

PekKingKung@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

ญี่ปุ่น

น้ำหนัก

46  กก.

ส่วนสูง

172  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0636381997


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100035453

ที่อยู่

15 หมู่ 4 ต.สมสนุก อ.ปากคาด จ.บึงกาฬ  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100035453

ที่อยู่

15 หมู่ 4 ต.สมสนุก อ.ปากคาด จ.บึงกาฬ  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา / ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0871181710


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 19 กม.   ลูกรัง 1 กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3520500486905

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

สำราญ จันทร์ประเสริฐ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้างเอกชน

รายได้

40,000

เบอร์โทรศัพท์

0895182351


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000105394

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

อำคา จันทร์ประเสริฐ

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

แม่ค้า

รายได้

10,000

เบอร์โทรศัพท์

0871181710


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000105394

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

อำคา จันทร์ประเสริฐ

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

แม่ค้า

รายได้

10,000

เบอร์โทรศัพท์

0871181710


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายตนุภัทร จันทร์ประเสริฐ

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............