ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 321        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301393804

รหัสนักเรียน

12058

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/10

ชื่อ สกุล

นายกฤษณะ บัวชาบาล

Name Lastname

Mr Kitsana Buachaban

วัน เดือน ปีเกิด

27/06/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

tigerkurs@gmail.com

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อังกฤษ (นิดหน่อย)

น้ำหนัก

60  กก.

ส่วนสูง

176  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0924189067


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100167775

ที่อยู่

102 หมู่ 4 บ้าน สมสนุก  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100167775

ที่อยู่

102 หมู่ 4 บ้าน สมสนุก  สมสนุก  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ตา/ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0653521383


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  พักนอนประจำ
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 20 กม.   ลูกรัง 8 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430900746760

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

ฮง สอนโพธิ์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

100

เบอร์โทรศัพท์

0647060429


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000105238

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

รัชฎา โคตรหนองบัว

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

24,000

เบอร์โทรศัพท์

0826122591


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000105238

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

รัชฎา โคตรหนองบัว

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

24,000

เบอร์โทรศัพท์

0826122591


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายกฤษณะ บัวชาบาล

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............