ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม
ใบสมัครลำดับที่ 321 แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP) สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21
ข้อมูลผู้สมัคร
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
1430301393804
รหัสนักเรียน
12058
ชั้นมัธยมศึกษาปีที่
3/10
ชื่อ สกุล
นายกฤษณะ บัวชาบาล
Name Lastname
Mr Kitsana Buachaban
วัน เดือน ปีเกิด
27/06/2548
จังหวัดที่เกิด
บึงกาฬ
อีเมล
tigerkurs@gmail.com
หมู่โลหิต
ไม่ทราบหมู่เลือด
เชื้อชาติ
ไทย
สัญชาติ
ไทย
ศาสนา
พุทธ
ภาษาที่ใช้เป็นหลัก
ไทย
ภาษาอื่น
อังกฤษ (นิดหน่อย)
น้ำหนัก
60 กก.
ส่วนสูง
176 ซม.
สถานภาพของบิดามารดา
สมรส อยู่ด้วยกัน
เบอร์โทรศัพท์
0924189067
ข้อมูลที่อยู่
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน
43100167775
ที่อยู่
102 หมู่ 4 บ้าน สมสนุก สมสนุก ปากคาด บึงกาฬ 38190
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน
43100167775
ที่อยู่
102 หมู่ 4 บ้าน สมสนุก สมสนุก ปากคาด บึงกาฬ 38190
ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ ตา/ยาย
เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย 0653521383
ข้อมูลเพิ่มเติม
สถานที่อยู่อาศัย พักนอนประจำ
ความด้อยโอกาส
ความพิการ
วิธีการมาโรงเรียน พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้ 30 นาที
ระยะทาง ลาดยาง 20 กม. ลูกรัง 8 กม.
พี่ชาย 0 คน
พี่สาว 1 คน
น้องชาย 1 คน
น้องสาว 0 คน
เป็นบุตรลำดับที่ 2
ข้อมูลผู้ปกครอง
ข้อมูลบิดา
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
3430900746760
ชนิดบัตร
ทะเบียนบ้าน
ชื่อ สกุล
ฮง สอนโพธิ์
หมู่โลหิต
B
อาชีพ
เกษตรกร
รายได้
100
เบอร์โทรศัพท์
0647060429
ข้อมูลมารดา
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
3431000105238
ชนิดบัตร
ทะเบียนบ้าน
ชื่อ สกุล
รัชฎา โคตรหนองบัว
หมู่โลหิต
O
อาชีพ
เกษตรกร
รายได้
24,000
เบอร์โทรศัพท์
0826122591
ข้อมูลผู้ปกครอง
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
3431000105238
ชนิดบัตร
ทะเบียนบ้าน
ชื่อ สกุล
รัชฎา โคตรหนองบัว
หมู่โลหิต
O
อาชีพ
เกษตรกร
รายได้
24,000
เบอร์โทรศัพท์
0826122591
โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน
ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร
นายกฤษณะ บัวชาบาล
วันที่สมัคร 15-03-21
ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร
.............................................................................
วันที่รับสมัคร .............../.............../.............