ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 3        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301395521

รหัสนักเรียน

11735

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นายไตรภพ ไชยสวัสดิ์

Name Lastname

Mr Taiphob Chaisawas

วัน เดือน ปีเกิด

06/08/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

taiphob2005@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

59  กก.

ส่วนสูง

180  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0959183847


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100021355

ที่อยู่

13หมู่6 บ.ท่านาคูณ  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100021355

ที่อยู่

13หมู่6 บ.ท่านาคูณ  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0650810877


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  5 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง 1 กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3470500099759

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

พิภพธ์ ไชยสวัสดิ์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0800018142


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000263216

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สายทอง ไชยสวัสดิ์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0650810877


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000263216

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สายทอง ไชยสวัสดิ์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตร

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0650810877


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายไตรภพ ไชยสวัสดิ์

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............