ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 27        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1103703921541

รหัสนักเรียน

11761

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นางสาววริศรา สามินทร์

Name Lastname

Miss Warissara Samin

วัน เดือน ปีเกิด

16/02/2548

จังหวัดที่เกิด

กรุงเทพมหานคร

อีเมล

warissarayok@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

65  กก.

ส่วนสูง

157  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0924876034


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43050140666

ที่อยู่

162 ม.4  นาทับไฮ  รัตนวาปี  หนองคาย  43120

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43050140666

ที่อยู่

162 ม.4  นาทับไฮ  รัตนวาปี  หนองคาย  43120

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0845326404


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  40 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 21 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  2 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3530100396135

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

รัชพล สามินทร์

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0645103654


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430500933350

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ดวงพร นูพิมพ์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0845326404


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430500933350

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ดวงพร นูพิมพ์

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0845326404


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาววริศรา สามินทร์

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............