ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 265        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 13-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301412558

รหัสนักเรียน

12001

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/8

ชื่อ สกุล

นายสิทธิชัย จูมพิลา

Name Lastname

Mr Sitthichai Jumpila

วัน เดือน ปีเกิด

31/08/2549

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

ภาษาอังกฤษ

น้ำหนัก

60  กก.

ส่วนสูง

175  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หม้าย

เบอร์โทรศัพท์

0982903564


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43850017419

ที่อยู่

169 หมู่ที่ 2 บ.หนองมุม  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43850017419

ที่อยู่

169 หมู่ที่ 2 บ.หนองมุม  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0982903564


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  2 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 1 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  3

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3401000831389

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นายแสวง จูมพิลา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

-

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

-


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000188338

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางสาวมลเทียน แก่นสาร

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0982903564


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000188338

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางสาวมลเทียน แก่นสาร

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0982903564


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายสิทธิชัย จูมพิลา

                    วันที่สมัคร 13-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............