ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 25        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1439900544921

รหัสนักเรียน

11759

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นางสาวลลิตา พิมพ์พันธ์

Name Lastname

Miss Lalita Pimphan

วัน เดือน ปีเกิด

06/09/2548

จังหวัดที่เกิด

หนองคาย

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อิสาน

น้ำหนัก

70  กก.

ส่วนสูง

170  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0963594392


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100005333

ที่อยู่

26หมู่3  หนองยอง  ปากคาด  บึงกา  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100005333

ที่อยู่

26หมู่3  หนองยอง  ปากคาด  บึงกา  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0822033358


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  20 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 17 กม.   ลูกรัง 300 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  1 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000026796

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

มงคล พิมพ์พันธ์

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0822033358


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430100394443

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

รัตนา ศรีสุระ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ค้าข้าย

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0951894296


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000026796

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

มงคล พิมพ์พันธ์

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0822033358


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวลลิตา พิมพ์พันธ์

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............