ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 24        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ภาษาจีน        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301401793

รหัสนักเรียน

11758

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นางสาวพัณณิตา มะเดชา

Name Lastname

Miss Phannita Madecha

วัน เดือน ปีเกิด

21/12/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

Phannitaaaa2548@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

42  กก.

ส่วนสูง

163  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0958525462


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43030086267

ที่อยู่

82 หมู่9 บ้านสรรเสริญ  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43030086267

ที่อยู่

82 หมู่9 บ้านสรรเสริญ  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0958525462


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  15 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 10 กม.   ลูกรัง 10 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1180600007062

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

องค์อาจ เจียรสำอางค์

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

-


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300256338

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

สุบรร มะเดชา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0838615968


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300256338

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

สุบรร มะเดชา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0838615968


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวพัณณิตา มะเดชา

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............