ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 239        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ค้าธุรกิจสมัยใหม่        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000164360

รหัสนักเรียน

11978

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/7

ชื่อ สกุล

นางสาวปาริฉัตต์ ขวัญเมือง

Name Lastname

Miss Parichat Khwanmuang

วัน เดือน ปีเกิด

05/07/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

tfhtfg56h@gmail.com

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

ไทย

น้ำหนัก

40  กก.

ส่วนสูง

159  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หม้าย

เบอร์โทรศัพท์

0928344754


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100019733

ที่อยู่

142/4/หนองยอง  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100019733

ที่อยู่

142/4/หนองยอง  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา/ตา/น้า

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0925218540


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  50 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 70 กม.   ลูกรัง 70 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  23410

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3410200433998

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

คำ พรมประเสริฐ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

0928344754


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3410200434021

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

บัวเรียน พรมประเสริฐ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

0925218540


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3410200434021

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

คำ พรมประเสริฐ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

092521840


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวปาริฉัตต์ ขวัญเมือง

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............