ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 22        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1749901091324

รหัสนักเรียน

11756

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นางสาวปภาวดี หูพารักษา

Name Lastname

Miss Paphawadee Hupharaksa

วัน เดือน ปีเกิด

16/04/2549

จังหวัดที่เกิด

สมุทรสาคร

อีเมล

หมู่โลหิต

A

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

58  กก.

ส่วนสูง

163  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0825327462


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

258

ที่อยู่

258 หมู่11 บ้านห้วยก้านเหลือง  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

258

ที่อยู่

258 หมู่11 บ้านห้วยก้านเหลือง  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0623757156


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  14 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 6 กม.   ลูกรัง 2 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000083528

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ประชา หูพารักษา

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

30000

เบอร์โทรศัพท์

0811949580


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000085148

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

รัตมณี หูพารักษา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตร

รายได้

3000

เบอร์โทรศัพท์

0623757156


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000085148

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

รัตมณี หูพารักษา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตร

รายได้

3000

เบอร์โทรศัพท์

0623757156


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวปภาวดี หูพารักษา

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............