ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 209        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ค้าธุรกิจสมัยใหม่        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1129701370306

รหัสนักเรียน

12150

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/6

ชื่อ สกุล

นางสาวมาริสา แสงมืด

Name Lastname

Miss Marisa Sangmued

วัน เดือน ปีเกิด

20/11/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

marisasaengmuet@gmail.com

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

50  กก.

ส่วนสูง

164  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

บิดาถึงแก่กรรม

เบอร์โทรศัพท์

0820819064


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

192

ที่อยู่

192หมู่4บ้านโคกสะอาด  หอคำ  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

192

ที่อยู่

192หมู่4บ้านโคกสะอาด  หอคำ  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ปู่,ย่า

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0857556684


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  15 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 10 กม.   ลูกรัง 11 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300189207

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

เรวัช แสงมืด

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

13000

เบอร์โทรศัพท์

0650261568


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3480800331991

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

พัฒนา ขันทะชา

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ผลิตชิ้นส่วนรถยนต์

รายได้

13000

เบอร์โทรศัพท์

0650261568


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300189207

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

เรวัช แสงมืด

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

13000

เบอร์โทรศัพท์

0857556684


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวมาริสา แสงมืด

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............