ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 193        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301400525

รหัสนักเรียน

11932

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/6

ชื่อ สกุล

นางสาวมารศรี ศิริมาตร

Name Lastname

Miss Marsi Sirmatr

วัน เดือน ปีเกิด

18/11/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

smxosmxo72@gmail.com

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

-

น้ำหนัก

81  กก.

ส่วนสูง

155  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0986500436


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43030306747

ที่อยู่

53 หมู่2 บ้าน สุขสำราญ  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  3800

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43030306747

ที่อยู่

53 หมู่2 บ้าน สุขสำราญ  หนองเลิง  เมืองบึงกาฬ  บึงกาฬ  3800

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0810574922


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ   ทางการมองเห็น
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 16 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  2 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  3

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300106581

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ชัยชนะรงค์ ศิริมาตร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5,000

เบอร์โทรศัพท์

-


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430700355252

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ลำดวน ศิริมาตร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5,000

เบอร์โทรศัพท์

0810574922


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430700355252

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ลำดวน ศิริมาตร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

5,000

เบอร์โทรศัพท์

0810574922


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวมารศรี ศิริมาตร

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............