ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 19        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000165676

รหัสนักเรียน

11752

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นางสาวทิพย์สุฑา ตันวิลาด

Name Lastname

Miss Thipsuta Tanwilad

วัน เดือน ปีเกิด

24/09/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

45  กก.

ส่วนสูง

154  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0923972544


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100028678

ที่อยู่

134 หมู่ 6 บ้านนากั้งพัฒนา  นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100028678

ที่อยู่

134 หมู่ 6 บ้านนากั้งพัฒนา  นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0872227137


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส  เด็กยากจน
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  30 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 10 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3571100557083

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

อินผล ตันวิลาด

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

3,000

เบอร์โทรศัพท์

0822118615


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

5431000022801

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

พิศมัย ตันวิลาด

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

3,000

เบอร์โทรศัพท์

0872227137


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3571100557083

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

อินผล ตันวิลาด

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตร

รายได้

3,000

เบอร์โทรศัพท์

0822118615


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวทิพย์สุฑา ตันวิลาด

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............