ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 175        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทย์-เตรียมวิศวะ        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1909802955191

รหัสนักเรียน

12188

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นางสาวหทัยทิพย์ สุขใส

Name Lastname

Miss hathaitip Suksai

วัน เดือน ปีเกิด

03/04/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

46  กก.

ส่วนสูง

157  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0935144934


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100036115

ที่อยู่

บ้านเลขที่ 17 หมู่ที่ 4 หมู่บ้านหนองยอง ถนนโซ่ปากคาด  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100036115

ที่อยู่

บ้านเลขที่ 17 หมู่ที่ 4 หมู่บ้านหนองยอง ถนนโซ่ปากคาด  หนองยอง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ปู่ ย่า

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0650508796


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  40 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 20 กม.   ลูกรัง 20 กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  1 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000092047

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

วิเชียน สุขใส

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0986601836


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000013710

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ปราณี ชมพันธ์

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0986601836


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000091971

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาง สุขใส

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

ทำนา

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0650508796


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวหทัยทิพย์ สุขใส

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............