ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 172        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ภาษาจีน        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000163967

รหัสนักเรียน

11911

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นางสาวอาภาภัทร สุรินทร์คำ

Name Lastname

Miss Apapath Surinkam

วัน เดือน ปีเกิด

05/03/2564

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

surinkam2548@gmail.com

หมู่โลหิต

A

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อังกฤษ

น้ำหนัก

52  กก.

ส่วนสูง

160  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

แยกกันอยู่

เบอร์โทรศัพท์

0834044601


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43109005808

ที่อยู่

144/1 บ้านโนนศิลา  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43109005808

ที่อยู่

144/1 บ้านโนนศิลา  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0834044601


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  อาศัยอยู่กับญาติ
ความด้อยโอกาส  เด็กยากจน
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  10 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 5 กม.   ลูกรัง 5 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  0 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000194575

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นาย ประยุทธ สุรินทร์คำ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

3000

เบอร์โทรศัพท์

0834044601


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000058051

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางสาว กำไรทรัพย์ ทิลาธรรม

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0982384858


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000194541

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

นาง พุธ สุรินทร์คำ

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

4000

เบอร์โทรศัพท์

0833671120


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวอาภาภัทร สุรินทร์คำ

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............