ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 170        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ค้าธุรกิจสมัยใหม่        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1439900547068

รหัสนักเรียน

11907

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นางสาวสุดารัตน์ จักรพรม

Name Lastname

Miss Sudarath Jakkaprom

วัน เดือน ปีเกิด

03/10/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

B

เชื้อชาติ

ชาติไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

52  กก.

ส่วนสูง

160  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0800151736


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100046773

ที่อยู่

41ม.16 บ.ท่าสุขสันต์ ต.ปากคาด อ.ปากคาด  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100046773

ที่อยู่

41ม.16 บ.ท่าสุขสันต์ ต.ปากคาด อ.ปากคาด  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ยาย/พ่อ/แม่

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0611381536


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  20 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 2 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430500523879

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ประวิทย์ จักรพรม

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ขับรถรับจ้างทางหลวง

รายได้

7000

เบอร์โทรศัพท์

0611381536


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000248853

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

เมือง จักรพรม

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ชาวนา

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0653521455


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430500523879

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ประวิทย์ จักรพรม

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

ขับรถรับจ้างทางหลวง

รายได้

7000

เบอร์โทรศัพท์

0611381536


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวสุดารัตน์ จักรพรม

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............