ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 169        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 14-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1439900546347

รหัสนักเรียน

11906

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นางสาวศุภสุตา อุตมะญาน

Name Lastname

Miss Suphasuta Utamayan

วัน เดือน ปีเกิด

23/09/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

A

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

45  กก.

ส่วนสูง

155  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0969174840


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38050007596

ที่อยู่

128 หมู่7 ต.นาดง อ.ปากคาด จ.บึงกาฬ   นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38050007596

ที่อยู่

128 หมู่7 ต.นาดง อ.ปากคาด จ.บึงกาฬ   นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา ตา ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0642106063


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  บ้านพักรวมกับชุมชน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  40 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 10 กม.   ลูกรัง 12 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000060340

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

พิบูลย์ อุตมะญาน

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

3,000

เบอร์โทรศัพท์

0909934717


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000037171

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สุมาลี สีกระโดน

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

3,000

เบอร์โทรศัพท์

0642106063


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000037171

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สุมาลี สีกระโดน

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้างทั่วไป

รายได้

3,000

เบอร์โทรศัพท์

0642106063


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวศุภสุตา อุตมะญาน

                    วันที่สมัคร 14-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............