ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 166        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1639800336021

รหัสนักเรียน

11903

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นายรัชภัฏ คงแก้ว

Name Lastname

Mr Ratchapat Congkaew

วัน เดือน ปีเกิด

25/10/2547

จังหวัดที่เกิด

ตาก

อีเมล

gzgzthailand0@gmail.com

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

71  กก.

ส่วนสูง

173  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0640920988


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

114

ที่อยู่

114 หมู่ที่ 2 ต.โนนศิลา อำเภอปากคาด จังหวัดบึงกาฬ  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

114

ที่อยู่

114 หมู่ที่ 2 ต.โนนศิลา อำเภอปากคาด จังหวัดบึงกาฬ  โนนศิลา  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0862100486


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  5 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3630500072484

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายต่อภัค คงแก้ว

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0613188668


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000242464

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางสุนิตตา นาคเสน

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับราชการครู

รายได้

43000

เบอร์โทรศัพท์

0862100486


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000242464

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางสุนิตตา นาคเสน

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับราชการครู

รายได้

43000

เบอร์โทรศัพท์

0862100486


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายรัชภัฏ คงแก้ว

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............