ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 148        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000165650

รหัสนักเรียน

11885

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นางสาวเกศรินพร ไตยาสุด

Name Lastname

Miss Ketsarinporn Taiyasud

วัน เดือน ปีเกิด

21/09/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

อีสาน

น้ำหนัก

58  กก.

ส่วนสูง

157  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0651041149


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100132041

ที่อยู่

67  นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100132041

ที่อยู่

67  นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0857492023


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  20 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 5 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  0 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300276371

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายเจริญ ไตยาสุด

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

-


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000218768

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางปราณี ไตยาสุด

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0857492023


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000218768

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางปราณี ไตยาสุด

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0857492023


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวเกศรินพร ไตยาสุด

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............