ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 142        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 12-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000165331

รหัสนักเรียน

11878

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นายทิเบต คำภิลา

Name Lastname

Mr Thibet Khampila

วัน เดือน ปีเกิด

06/09/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

O

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

61  กก.

ส่วนสูง

168  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0650870786


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100132963

ที่อยู่

72 หมู่ 1  นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100132963

ที่อยู่

72 หมู่ 1  นาดง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดามารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0650870786


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  6 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 3 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย  1 คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000156134

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

ทวี คำภิลา

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ทำงานโรงงาน

รายได้

10000

เบอร์โทรศัพท์

0645717345


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000218385

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สาวิตรี อัมพร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

กรีดยาง

รายได้

14000

เบอร์โทรศัพท์

0645717345


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000218385

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สาวิตรี อัมพร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

กรีดยาง

รายได้

14000

เบอร์โทรศัพท์

0645717345


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายทิเบต คำภิลา

                    วันที่สมัคร 12-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............