ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 141        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทย์-เตรียมวิศวะ        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1431000162375

รหัสนักเรียน

11877

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

นายดุลยวัฒน์ ศรีสว่าง

Name Lastname

Mr Dulyawat Srisawang

วัน เดือน ปีเกิด

08/03/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ภาษาไทย

ภาษาอื่น

ภาษาไทย

น้ำหนัก

49  กก.

ส่วนสูง

168  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0647487232


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

4

ที่อยู่

100/4 บ้านนาเจริญ ต.หนองเลิง อ.เมือง จ.บึงกาฬ  หนองเลิง  เมือง  บึงกาฬ  38000

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

4

ที่อยู่

100/4 บ้านนาเจริญ ต.หนองเลิง อ.เมือง จ.บึงกาฬ  หนองเลิง  เมือง  บึงกาฬ  38000

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดามารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0640705974


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  20 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 12 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300104520

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายเอนก ศรีสว่าง

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0640705974


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430300039021

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นางสาวนัทธมน คึมยะราช

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

เกษตกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0640705974


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3430300104520

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

นายเอนก ศรีสว่าง

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

เกษตกร

รายได้

15000

เบอร์โทรศัพท์

0640705974


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นายดุลยวัฒน์ ศรีสว่าง

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............