ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 140        แผนการเรียน แผนการเรียนแผนการศิลป์-ค้าธุรกิจสมัยใหม่        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430301405586

รหัสนักเรียน

11847

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/5

ชื่อ สกุล

เด็กชายปาริยภัทร ไชยรักษ์

Name Lastname

Master Parlyapat Chaiyarak

วัน เดือน ปีเกิด

23/03/2564

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

AB

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

56  กก.

ส่วนสูง

164  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0918620451


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

43100120612

ที่อยู่

125/2/นากั้ง  นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

43100120612

ที่อยู่

125/2/นากั้ง  นากั้ง  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดามารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0966856052


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  15 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 18 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000034560

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สมศักดิ์ ไชยรักษ์

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

เกษตร

รายได้

5000

เบอร์โทรศัพท์

0817037787


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000033351

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

คำเลื้อน ไชยรักษ์

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

กู้ชีพ

รายได้

3000

เบอร์โทรศัพท์

0966856052


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3431000033351

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

คำเลื้อน ไชยรักษ์

หมู่โลหิต

AB

อาชีพ

กู้ชีพ

รายได้

3000

เบอร์โทรศัพท์

0966856052


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กชายปาริยภัทร ไชยรักษ์

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............