ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 14        แผนการเรียน แผนการเรียนวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์        สมัครเมื่อวันที่ 11-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1110201302583

รหัสนักเรียน

11747

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/1

ชื่อ สกุล

นางสาวจุฑารัตน์ แก้วคูณ

Name Lastname

Miss Jutharat Kaewkoon

วัน เดือน ปีเกิด

09/08/2548

จังหวัดที่เกิด

บึงกาฬ

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

43  กก.

ส่วนสูง

148  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

สมรส อยู่ด้วยกัน

เบอร์โทรศัพท์

0644287924


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

38920002045

ที่อยู่

193 หมู่10 บ้านโนนยาง ถนนหนองคาย-บึงกาฬ  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

38920002045

ที่อยู่

บ้านเลขที่193 หมู่10 บ้านโนนยาง ถนนหนองคาย-บึงกาฬ  ปากคาด  ปากคาด  บึงกาฬ  38190

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  บิดา มารดา

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0971191853


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  ที่พักนักเรียน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะไม่เสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  2 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 0 กม.   ลูกรัง 0 กม.
พี่ชาย  0 คน
พี่สาว  1 คน
น้องชาย  0 คน
น้องสาว  2 คน
เป็นบุตรลำดับที่  2

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3360500347231

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

สมพงษ์ แก้วคูณ

หมู่โลหิต

A

อาชีพ

รับจ้าง

รายได้

9000

เบอร์โทรศัพท์

0861240866


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3340500506941

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

ประภา แก้วคูณ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

แม่บ้าน

รายได้

1000

เบอร์โทรศัพท์

0971191853


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3340500506941

ชนิดบัตร

ทะเบียนบ้าน

ชื่อ สกุล

ประภา แก้วคูณ

หมู่โลหิต

B

อาชีพ

แม่บ้าน

รายได้

1000

เบอร์โทรศัพท์

0971191853


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    นางสาวจุฑารัตน์ แก้วคูณ

                    วันที่สมัคร 11-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............