ใบสมัครเข้าเรียนเลื่อนชั้น ม.4 ปีการศึกษา 2564 โรงเรียนปากคาดพิทยาคม

ใบสมัครลำดับที่ 138        แผนการเรียน แผนการเรียนห้องเรียนพิเศษวิทยาศาสตร์-คณิตศาสตร์ (ISMP)        สมัครเมื่อวันที่ 15-03-21

ข้อมูลผู้สมัคร

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1439900563802

รหัสนักเรียน

12183

ชั้นมัธยมศึกษาปีที่

3/4

ชื่อ สกุล

เด็กหญิงชญานันท์ ข่ายเพชร

Name Lastname

Miss Chayanan Khaipet

วัน เดือน ปีเกิด

20/05/2549

จังหวัดที่เกิด

อุดรธานี

อีเมล

หมู่โลหิต

ไม่ทราบหมู่เลือด

เชื้อชาติ

ไทย

สัญชาติ

ไทย

ศาสนา

พุทธ

ภาษาที่ใช้เป็นหลัก

ไทย

ภาษาอื่น

น้ำหนัก

45  กก.

ส่วนสูง

163  ซม.

สถานภาพของบิดามารดา

หย่าร้าง

เบอร์โทรศัพท์

0651057909


ข้อมูลที่อยู่

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน เลขที่บ้าน

41190130696

ที่อยู่

105/1 บ้านจอมศรี  จอมศรี  เพ็ญ  อุดรธานี  41150

ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่บ้าน

41190130696

ที่อยู่

172/1 บ้านนาขาม  ศรีชมพู  โซ่พิสัย  บึงกาฬ  38170

ปัจจุบันอาศัยอยู่กับ  ยาย

เบอร์โทรศัพท์ผู้ที่นักเรียนอาศัยอยู่ด้วย   0971925407


ข้อมูลเพิ่มเติม

สถานที่อยู่อาศัย  บ้านพักรวมกับชุมชน
ความด้อยโอกาส 
ความพิการ  
วิธีการมาโรงเรียน  พาหนะเสียค่าโดยสาร
เวลาที่ใช้  17 นาที
ระยะทาง  ลาดยาง 16 กม.   ลูกรัง กม.
พี่ชาย   คน
พี่สาว   คน
น้องชาย  1 คน
น้องสาว  คน
เป็นบุตรลำดับที่  1

ข้อมูลผู้ปกครอง

ข้อมูลบิดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

3411900127076

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

สหวุฒิ สร้างสรรค์ยศ

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

เกษตรกร

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0801605007


ข้อมูลมารดา

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430600013931

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

มัจทรี ข่ายเพชร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0615575153


ข้อมูลผู้ปกครอง

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

1430600013931

ชนิดบัตร

บัตรประจำตัวประชาชน

ชื่อ สกุล

มัจทรี ข่ายเพชร

หมู่โลหิต

O

อาชีพ

ค้าขาย

รายได้

-

เบอร์โทรศัพท์

0615575153


โปรดพิมพ์เก็บไว้เพื่อเป็นหลักฐาน



ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้สมัคร


                    เด็กหญิงชญานันท์ ข่ายเพชร

                    วันที่สมัคร 15-03-21

ลงชื่อ (..........................................................................) ผู้รับสมัคร

               .............................................................................

                วันที่รับสมัคร .............../.............../.............